Denne artikel er nr. 8 i en artikelrække, hvor vi ser på forudsætningerne for at skabe den nødvendige udvikling de kommende år, så der kan skabes et bæredygtigt sundhedsvæsen frem mod 2030. Mulighederne for at skabe endnu bedre sundhedsløsninger for borgene frem mod 2030 er gode. Men det sker ikke af sig selv.
Sundhedsvæsenet er under stærk forandring og har gennemgået en betydelig specialisering og centralisering med øget kvalitet i behandlingen til følge. En udvikling, der hviler tungt på god faglig ledelse. De organisatoriske og styringsmæssige rammer vil også i fremtiden løbende udvikle sig og påvirke rammerne for at være leder (Højgaard m.fl., 2018). – Fx er det en trend, at ledelsen ikke alene kan se på driften og behandlingen i egen afdeling. Opgaveløsningen må tage afsæt i patientens samlede forløb og handle om at skabe høj faglig kvalitet og effektivitet i et samarbejde mellem flere fagligheder, flere afdelinger og mellem flere sektorer. Derfor bliver tværgående og brobyggende ledelse væsentligt.
Sygehusene har svært ved at rekruttere cheflæger
Skal der skabes en bæredygtig udvikling er det vigtigt, at der er en stærk lægelig ledelse i spidsen for behandlingen og den faglige kvalitet. Derfor er det en uheldig tendens, at det med tiden er blevet sværere at rekruttere til cheflægestillinger (Düwel, 2018), hvilket også gør sig gældende i andre lande (Thornton, 2019). En tendens vi også kunne konstatere i Center for HR i Region H, hvor vi hjalp hospitalerne med rekruttering. Det giver selv sagt et mindre kvalificeret felt at vælge mellem, men det vidner også om, at ledelse ikke er i nær så høj kurs som i andre sundhedsprofessionelle faggrupper så som sygeplejersker. I artiklen anvender vi betegnelsen cheflæger, som erstatter titlen ledende overlæger med den kommende overenskomst (OK21).
Blandt årsagerne til lavere lyst til at søge cheflægestillinger kan nævnes:
- Utallige indholdsløse møder og seminarer.
- En betydelig lønnedgang forbundet med at holde op med at gå i vagter.
- Lægerne er glade for at være i lægefaget og at have tæt kontakt med patienterne, løse konkrete behandlingsmæssige udfordringer.
- Lægerne har den opfattelse, at det er øretævernes holdeplads.
- Afdelingerne er vokset meget de seneste år, og derfor bliver ledelsesopgaven stadig større og mere kompleks.
Fra min egen tid i Center for HR har jeg også hørt nye lægelige ledere så vel som mere erfarne ledere vånde sig ved at de administrative byrder vokser mens tiden til faglig udvikling svinder. I et lederforløb, jeg var med til at afvikle, angav mellemlederne at driftsopgaver fyldte 85-90 pct. af tiden, mens de faglige opgaver fyldte 5-10 pct. Tiden til strategisk planlægning var stort set ikke eksisterende, sådan som de så verden. Blandt årsagerne blev det nævnt, at driftsledelse fylder meget ift. aflysninger og flytninger af patienter, planlægning og bemanding af stuegang, ambulatorier mv. sammen med administration og registrering.
En nærmere undersøgelse viser, at den samlede tid til ledelse også varierer en del. En tredjedel af cheflægerne har ingen/sporadisk tid, mens 19 % har klinisk aktivitet mindre end en dag om ugen og 22 % en dag om ugen. 16 % af cheflæger har klinisk aktivitet to dage om ugen eller mere end det (Center for offentlig ledelse, 2019). Klinisk aktivitet, hvad end den er selvvalgt fordi den giver cheflægen glæde eller er til for at dækker huller i driften (’polyfila-ledelse’), fylder fortsat en del og er også medvirkende til de faglige ledelsesopgaver fylder mindre end håbet. Cheflægerne er også blandt den uddannelsesgruppe, der har den laveste lederidentitet (Ledelseskommissionen, 2017).
Problemerne er til at få øje på, men hvordan ser det ud med løsningerne?
Vi har spurgt to erfarne cheflæger om deres perspektiver på fremtiden ud fra 4 grundspørgsmål:
- hvad der skal til for at øge kandidatfeltet til cheflægestillinger?
- hvilken betydning får den nye overenskomst, hvor overlæger – som tidligere ikke havde en formel ledelsesrolle – får en mere formel ledelsesrolle?
- hvad gør det attraktivt at være cheflæge?
- og hvad der skal til for at gøre det mere attraktivt?
1 Hvad der skal til for at øge kandidatfeltet til cheflægestillinger?
Cheflægerne peger på, at læger er ambitiøse på klinikkens vegne. De er først og fremmest motiveret af at gøre en forskel for patienter fagligt ved at afhjælpe sygdomme. En vigtig kilde til faglig udvikling er klinisk forskning. De peger på, at det er sjældent, at overlægerne eller afdelingslægerne ønsker at uddanne sig til ledelse, idet ledelse kædes sammen med administration (administrativ ledelse).
Lysten til ledelse
Ledelse opstår som oftest ud af noget andet, nemlig en utilfredshed eller et ønske om at forbedre rammerne og den måde tingene foregår på. I det lys bliver ledelse en måde at få sin stemme hørt. Det handler om at aflære sig et ’håndværk’ og lære et nyt. At interesserer sig for at organisere nye patientforløb, og derfor er det vigtigt, at man som læge kan lide at arbejde sammen med andre afdelinger, stabe og direktion fremfor alene at fordybe sig i eget speciale.
Mange starter i tillidssystemet eller i specialeselskaberne og får derfra træning i ’ledelsesrollen’ og ’ledelsesdialogen’. En undersøgelse af de nuværende cheflæger peger på, at 70 % har været i faglige selskaber og råd, 20 % i fagpolitik og 50 % har været tillidsrepræsentanter (Center for offentlig ledelse, 2019).
Ofte viser lysten til det organisatoriske sig, når man som læge går ind i opgaver som vagtplanlægning, uddannelse af yngre læger, faglige vejledninger, ansvar for kliniske kvalitetsdatabaser i tillæg til egen sub-specialisering. En vigtig pointe er at se organisationen i de opgaver man løser. Fx duer det ikke, hvis vagtplanlægning handler om, hvornår planlæggeren selv har fri, planlægningen bør tage afsæt i at få fordelt sol og vind lige, og om at sikre en velfungerende afdeling. Det er ofte en proces at nå dertil pointerer begge cheflæger.
At blive hørt
For begge cheflæger handler ledelse også om at ville en forandring og have tålmodighed til at arbejde med at føre nye tiltag ud i livet. En del læger overser, at det ikke er nok at sige noget til en morgenkonference og så ændrer praksis sig efter en drøftelse. Der er også mange, som har en opfattelse af, at når man skriver noget i journalen (fx skriver ’recipe xx’), så sker det i virkeligheden, fordi sygeplejerskerne læser og udfører handlingen. Sådan er det ikke mere, og der er en tendens til at overse, hvad der skal til at ændre praksis og implementere nye faglige standarder.
Rejsen er eksempelvis ofte lang fra evidens til klinisk retningslinje, og fra retningslinje til implementering i virkeligheden. Nogle studier har vist, at rejsen tager op til 17 år og at blot 14 pct. af alle evidensbaserede resultater, når ud i klinikken (Balas & Boren, 2000; Westfall m.fl., 2007). Måske fordi implementering reduceres til at ’sige noget til en morgenkonference’? Der i højere grad brug for at tænke i ret konkret fx arbejdsgangsbeskrivelse (G4 vejledning), teamtræning og målrettet oplæring blandt sekretærer og sygeplejersker foruden løbende opfølgning og drøftelse. Det er vigtigt at have blik for dette, mener cheflægerne.
Fra MUS–samtalerne er der en tendens til, at de fleste overlæger og afdelingslæger vil på faglige kurser, mens opgaver i SP (journalsystem), vagtplanlægning og udrulning af faglige retningslinjer er svære at ’sælge’. Det er forbundet med lav prestige, og derfor bliver centrale ledelsesopgaver relateret til både fagligheden, driften og registreringen, noget der skal handles af og modsvares af faglige kurser (’transaktionel ledelse’).
2 Hvilken betydning får den nye overenskomst?
Den seneste overenskomst fra februar 2021 (OK21) indebærer, at de ledende overlæger skifter titel og fremover bliver cheflæger og vil typisk have både det økonomiske ansvar og personaleansvaret. Til gengæld bliver stillingen som funktionsansvarlig overlæge og specialeansvarlig overlæge omdøbt til ledende overlæge. De nye ledende overlæger, som understøtter cheflægen, indebærer, at ledelsen af afdelingen skal distribueres mere til næste lag. Distribueret ledelse er, når den formelle leder (personalelederen) og faglige ledere deles om ledelsesopgaverne ved sammen at bidrage til ledelsesmæssige beslutninger, indsatser og handlinger.
I teorien skulle distribueret ledelse bidrager til at opfylde medarbejderes behov for kompetence og autonomi og når næste led har et højt ekspertiseniveau eller arbejder meget selvstændigt.
Uddannelsesansvarlige overlæger er oplagte, og de kører allerede meget selvstændigt i dag og varetager i den sammenhæng meget af den daglige ledelse og planlægning af de yngre læger. Vagtplanlægning er som oftest også uddelegeret – og cheflægerne vurderer, at det fungerer godt. Men her stopper det enkle i teorien også, når der skal uddelegeres i praksis. Udfordringen bliver nemlig mere tydelig, når ledelsen går på tværs af sideordnede, for læger vil nødigt lede andre læger på samme niveau.
Ledelse ud fra patientens forløb fremfor afsnit?
Mens distributionen giver mening ift. uddannelsesansvarlige overlæge og specialeansvarlige overlæge, så fremhæver begge cheflæger, at det bliver mere vanskeligt at se, hvordan det i øvrigt skal lykkes at distribuere ledelse og motivere flere overlæger til (administrativ) ledelse. Hvis distributionen skal lykkes, skal der tænkes ny struktur a la afsnitssygeplejersker. I modsætning til sygeplejerskerne går lægerne på tværs af patientens forløb, og ser patienten til ambulant forundersøgelse, OP, opvågning og kontroller i ambulatoriet. Derfor ville der skulle arbejdes med tværgående og brobyggende ledelse. Det passer dårligt med organiseringen i afsnit.
De tværgående ledelsesroller er vanskelige, og cheflægerne fremhæver, at de har været svære at få til at fungerer ikke i praksis blandt sygeplejerskerne som det er i dag. Der kunne ud fra et patient-forløbsperspektiv godt være ræson i at tænke organiseringen anderledes. Cheflægerne peger dog på, at sådanne organisatoriske ændringer ikke kan gennemføres uden, at det har meget stor afsmittende effekt på hele afdelingen. Der ses flere og flere eksempler på at klinikker gør sig forsøg ad den vej, for også at skabe sammenhæng for patienterne. Det har blandt andet været forsøgt på Hjertecenteret på og Bispebjerg hospital. Erfaringerne er, at det har stor afsmittende effekt på hele afdelingen og de øvrige faggruppers organisering, men også at ledelsesopgaven bliver mere faglig relevant for lægerne.
Distribueret ledelse rummer nogle svar og praktiseres allerede i dag og kan fungere som en aflastning af cheflægerne – fx de uddannelsesansvarlige overlæger – men det åbner for nye dilemmaer: Skal flere overlæger påtage administrative ledelsesopgaver og vil de acceptere det? Skal der ses på en patientforløbsorganisering i stedet for en afsnitsorganisering, og hvad er konsekvensen for sygeplejerskerne og øvrige sundhedspersonale (jordemødre, SoSu’er, fysioterapeuter mv.) og den eksisterende afsnitsstruktur?
3 Hvad gør det attraktivt at være cheflæge?
Cheflægerne siger entydigt, at stillingen er mest attraktivt, når de administrative opgaver ikke fylder for meget, så der er tid til at udvikle faglige og organisatoriske løsninger. Det kræver, at økonomien er på plads, så man undgår at blive slået oven i hovedet.
Der er ingen tvivl om, at fravær af administrative opgaver og det de betegner som ’viceværtopgaver’ er centralt. Dvs. opgaver så som oprydning i registrering og lister (’in basket’), lister over bibeskæftigelse, påmindelser om Corona regler (isolationskrav, rejseregler), opgørelser over antal frysere mv.
”Samtidig er de administrative opgaver en del af min ledelsesopgave. Der er ikke det store problem. Det er mit ansvar, at driften hænger sammen, at folk ikke har stress osv. Mange andre ledere har uddelegeret mere. Mit incitament til at arbejde med administrative opgaver – handler også om planlægning af faglig oplæring, udvikling af fagligheden. Det er også en måde at få ressourcerne til at strække”. – Lisa Maria Bang.
Når ledelse giver mening, er den faglig
Cheflægerne fremhæver, at ledelse for dem handler om at få ændret tingene. Derfor er kortere vej til direktion og stabe vigtig – og særligt når det lykkes at skabe et frirum til at flytte rundt på ressourcer og planer. Omlægningen fra aktivitetsstyring til rammestyring giver nye muligheder – blandt andet bevægelsen fra stationær kirurgi til dagkirurgi – med kikkertoperationer – giver mening for patienten, bedre kvalitet og kan klares mere effektivt.
På de indre linjer handler personaleledelse om at opbygge og hyre det rigtige hold, der kan lykkes med den omstilling, og det kræver ofte at lederen tager livtag med uformelle beslutninger før morgenkonference – om ikke at føre nye tiltag ud i livet.
Faglige landvindinger
De fremhæver også begge, at det er centralt at skabe den rette holdningen til behandling og til patienterne, så de almene behandlinger, der er flest af, ikke ses som ’lavprestige’. Det er et vigtigt kulturprojekt at give det almene område stor værdi, så der ikke er patientforløb som er finere end andre. Alle patienter skal behandles ordentligt, og der skal være respekt for hele opgaven omkring patienten. Det nytter ikke, at alle har ’knivkløe’, og det eneste attraktive er kirurgiske indgreb.
Begge cheflæger fremhæver, at det er vigtigt at arbejde med at ændringer i relationen mellem ambulatorier og sengeafsnit, så patienter bliver passet af samme personalet og oplever sammenhæng. Før var der for meget dem og os tænkning. I den ene afdeling har det ført til en sammenlægning af sengeafsnit og ambulatorie. I den anden afdeling er sengeafsnittet nedlagt.
Der er foruden en række faglige opgaver, cheflæger ser tilbage på med stolthed: Det gælder fx at give patienter bedre beslutningsstøtteværktøjer, at sikre at patienterne er færdigudredt på én dag, hjælpe de socialt og psykisk udfordrede patienter samt bedre planlagte operationer i samarbejde med anæstesi.
Også nationalt er det interessant og attraktivt at kunne påvirke Danske Regioner til at få en faglig relevant udmøntning af politiske initiativer og forhindre uhensigtsmæssige beslutninger.
4 Hvis lederrollen skulle være mere attraktiv, hvad skal der så til?
Begge cheflæger er enige om, at det attraktive ligger i at påvirke den organisatoriske (strategiske) og faglige udvikling af afdelingen og faget. De anerkender samtidig, at ledelse også handler om drift og administration, det er et vilkår, som de siger, men det må ikke fortrænge den organisatoriske og faglige udviklingsopgave.
Aktuelt fylder den faglige og organisatoriske ledelse dog for lidt. Cheflæger ender hurtigt som administratorer frem for som kliniske ledere. Økonomi og administration fylder for meget, og derfor er der brug for den rette stabsstøtte fx i form af en afdelingsøkonom. Hvis der var mere faglig og strategisk ledelse, ville flere læger søge mod ledelsen fremhæver en af cheflægerne.
Heri ligger der formentlig en væsentlig forklaring på, at der kun er en middelhøj jobtilfredshed blandt de ledende overlæger og, at der er stor variation i jobtilfredsheden blandt cheflæger (Center for offentlig ledelse, 2019).
Når det er sagt er det også vigtigt at udfordre mængden af det, de kalder ’politibetjentopgaver’ opadtil. – Dvs. de opgaver som handler om at ajourføre hele FMK – også når det handler om medicin inden for en masse andre specialer hver gang patienten tilses inden for eget speciale, sikre at alle hele tiden bærer mundbind også internt og sikre at leanmålinger gennemføres løbende.
Det er ikke fordi opgaverne ikke skal løses, men de skal være meningsfulde. Fx med lean og tavlestyring er der en vigtig opgave i at lede opad: Det handler om at få målt på det, der giver mening. Når det lykkes at få direktionen med på den udvikling man som cheflæge gerne vil se, kan det virkelig rykke, og der kommer sammenhæng mellem direktion og klinik.
De nævner også, at der både er en opgave i at fremelske næste generation og at vise flere foregangskvinder/-mænd, som kan fortælle om det attraktive i ledelsesrollen.
Cheflæger
Tak til cheflægerne, Lisa Maria Bang og Charlotte Wilken, for at medvirke.
Kilder
Balas, E., Boren, S.A. (2000): Managing clinical knowledge for health care improvement. Yearbook of Medical Informatics 2000: Patient-Centered Systems. Stuttgart, Germany: Schattauer Verlagsgesellschaft mbH.
Center for offentlig ledelse (2019): ”Kortlægning af ledende overlæger i Danmark”.
Düvel, L. (2018): Sygehuse har svært ved at rekruttere ledende overlæger. Dagens Medicin
Højgaard, B., J. Kjellberg & M. Bech. (2018): Den statslige styring af det regionale sundhedsvæsen: Analyse af centrale instrumenter. Rapport, VIVE, april 2018.
Ledelseskommissionen (2017): ”22 centrale fund. Uddrag og fortolkninger af Ledelseskommissionens spørgeskemaundersøgelse 2017”.
Thornton, J. (2019): Doctors need to step up – why are there still so few medical chief executives in the NHS? BMJ, 365, l4341.
Westfall, J.M., Mold, J., Fagnan, L. (2007): Practice-based research – “Blue Highways” on the NIH roadmap. JAMA 2007;297:403-6.