Miten vaikuttavuutta voidaan mitata? Terve! -podcastin vieraana Pirjo Mustonen

Uutisia

26.5.2021

Miten vaikuttavuutta voidaan mitata? Entä miten ammattilaiset ja potilaat saadaan sitoutettua mukaan? Terve! -podcastin viidennessä jaksossa kuulemme Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin kehitysjohtajan Pirjo Mustosen ajatuksia ja kokemuksia vaikuttavuudesta.

Kardiologi ja sisätautiopin dosentti Pirjo Mustonen toimii tällä hetkellä Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirin (VSSHP) kehitysjohtajana. Kun Mustonen valmistui lääkäriksi 1986, hän tiesi jo silloin, että haluaa erikoistua sisätauteihin ja kardiologiaan. Kliinisen vaiheen jälkeen hän hakeutui kehittämistehtäviin kardiologian alueella ja myöhemmin koko sairaalan ja sairaanhoitopiirin laajuisesti sekä sote-uudistuksen valmisteluun liittyen myös koko maakuntaa koskeviin kehitystehtäviin.

Vaikuttavuuteen Mustonen tutustui Keski-Suomessa, jossa hän aloitti kehitystehtävissä. Hän alkoi siellä pohtia sydänpotilasryhmien hoidon kehittämistä perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa – keskiössä olivat hoitoketjut ja se, mitkä muutokset vaikuttavat potilaaseen. Tarvittiin siis vaikuttavuuden ymmärtämistä ja mittaamista. Mustonen näkeekin, että lääkärikunta – niin erikoissairaanhoidossa kuin perusterveydenhuollossa – haluaa nimenomaan pohtia näitä asioita ja on turhautunut suoritekeskeisiin mittareihin. Keskiössä oli jo silloin sama yhtälö kuin nyt: miten parantaa laatua mutta pitää samalla kustannukset kurissa. Mustonen ymmärsi, että kustannusvaikuttavuuden tietotaitoa tarvitaan yhä enemmän tulevaisuudessa, joten hän osallistui Martti Kekomäen johtamalle, aihetta käsittelevälle ja lääkäreille suunnatulle Kuskos-kurssille.

Varsinainen lähtölaukaus vaikuttavuuteen Mustoselle oli kuitenkin Suomi Areenan Laatumittarit käytäntöön: uhka vai mahdollisuus -keskustelu, johon hän osallistui. Sitä kautta Paula Risikko pyysi häntä mukaan kansalliseen ryhmään, jossa pohdittiin mm. THL:n kanssa laatu- ja vaikuttavuuskeskuksen perustamista. Myöhemmin THL saikin eduskunnalta rahoitusta kansalliseen laaturekisterihankkeen pilottiin ja Mustonen pyydettiin mukaan kliiniseksi vetäjäksi sepelvaltimotautiryhmään.

Alkuvaiheessa internet oli Mustoselle tiedonhaun tukena. Hän pohti vaikuttavuutta yksittäisen sairasryhmän osalta, jossa on hyvä horisontaalinen komponentti, esimerkiksi sepelvaltimotaudin osalta ymmärretään ennaltaehkäisy, diagnostiikka, hoito, sekundäärinen preventio, jälkitoimet ja leikkaukset. Lisäksi hän kaipasi matriisissa tietoa siitä, miten potilasryhmää ja sen polkua mitataan. Mustonen mietti, pitääkö mittarit luoda itse. Hän tekikin erilaisia hakuja eri puolita maailmaa, olisiko joku muu yrittänyt ratkaista samaa ongelmaa. Silloin hän törmäsi ICHOM-kokonaisuuteen (International Consortium for Outcomes Measurement), johon ihastui heidän vahvan asiantuntemuksen vuoksi. Hän kyselikin ICHOM-tietämyksestä Suomessa ja Paulus Torkki kiinnostui aiheesta. Myös arviointiylilääkäri Kimmo Mattila tuli mukaan ja yhdessä he päätyivät Scandinavian Forum for value-based healthcare -verkostoon.

Nyt, 2021, kun vaikuttavuus on valtavirtaistunut, Mustosesta tuntuu erikoiselta ajatella, että vielä muutamia vuosia sitten aiheesta ei ollut helposti tietoa saatavilla. Hän pohtii, mikä on ollut heräte. Ennen hoidon tarve oli kivunlievitys – ei mietitty vaikuttavuutta vaan kärsimyksen lievittämistä. Nyt yhä enemmän hoidetaan riskitekijöitä ja yhä lievempiä vaivoja, jotka paranisivat osittain itsestäänkin. Onko suunta vaikuttava? Riskien ennakointi ja oireettomien seulominen laajenee – ja sitä myötä myös kustannukset paisuvat.

Ensin pitää hahmottaa, mikä vaikutus laadun mittaamisella on. Oleellista on, mitä varten ja kenelle tieto tuotetaan ja mitkä ovat priorisoitavat asiat, joihin kannattaa ensin keskittyä. Aihealue on erittäin laaja ja se sisältää paljon erilaisia sairauksia, väestöryhmiä ja segmenttejä. Kaikkeen ei voi tarttua kerralla, vaan merkityksellisyyden jälkeen tarvitaan kykyä priorisoida. Seuraava askel voisi olla miettiä, miten vaikuttavuus ja laatu saadaan näkyväksi. Miten kehitystoimia voidaan arvioida eli mitkä ovat mittarit? Miten tieto kootaan mittareihin luotettavasti ja kattavasti? Miten sitä analysoidaan ja tulkitaan? Mitä sen jälkeen tapahtuu, kun tulokset saadaan: mihin toimiin ne johtavat, etteivät ne jää pelkiksi numeroiksi? Mustonen pohtii ääneen näitä kysymyksiä ja toteaa, että toimenpiteisiin täytyy liittyä vahvasti henkilöstön sekä potilaiden ja asiakkaiden sitouttaminen.

Mittarien valinnassa Mustonen koettaa aina ensin ajatella maalaisjärjellä ja hyödyntää kokemusta ja tietoa: Mitkä ovat itsestään selvät ja selkeät asiat, joita pitäisi mitata laajasti? Mitä on tehty muualla ja miksi? Esimerkkitapausten ja ajattelun pohjalta syntyy ideaalitilanne. Siitä sitten siilautuu realistinen mittarikokonaisuus, kun nähdään, mitä dataa on saatavilla tai kerättävissä.

Esimerkiksi THL:n laaturekisterityössä luotiin ideaalitila iskeemisestä sydänsairaudesta pohtimalla eri näkökulmia laadusta. Ideaalitilan asettamisesta ei kuitenkaan kulunut kuin yhdestä puoleentoista vuotta, kun siitä tuli jo todellisuutta. Se, mikä näytti ensin vaikealta, olikin jo yllättävän pian käytössä. Siksi Mustonen korostaakin, ettei realismi saa rajoittaa liikaa alukis, vaan tulevaisuuden näkymä pitää liittää mukaan. Silti mittarien asettamisessa kannattaa edetä asteittain ja keskittyä potilas- ja asiakasryhmiin. Datan keräämisessä on iso työ, joten alkuun tarvitaan suuren volyymin potilasryhmä, josta saada oppia pienempiinkin volyymeihin.

Mustosen mielestä ICHOM:n standard setit eri sairausryhmille, esimerkiksi sepelvaltimotaudille, ovat toimivia. Ne mittaavat hyvin potilaan vertikaalista hoito, kun hän kulkee läpi terveydenhuollon interventioiden. Potilas tai asiakas saa itse ketoa kokemuksiaan hoidosta ja toimenpiteistä. Toisaalta tässä korostuu erikoissairaanhoidon sairausryhmien hoito. Perusterveydenhuolto ja sosiaalipalvelut ovat kuitenkin myös merkittävä osa kokonaisuutta, ja siellä multimorbiditeetti eli moniongelmaisuus on huomioitava. Kun asiakkaalla on monia eri sairauksia, näkökulma on erilainen. Myöskään sen määrittäminen, milloin potilaan tilanne kannattaa katsoa sairauskeskeisesti ja milloin käyttää yleisempää tarkastelua, ei ole yksiselitteistä. ICHOM:n standard settejä on monta kymmentä ja niitä tulee koko ajan lisää. Mustonen pitää hyvänä, että sairausryhmiin keskittyvien mittareiden lisäksi on tullut myös holistisempia mittareita saataville, esimerkiksi lasten, aikuisten ja ikäihmisten kokonaisterveyteen littyen.

Keski-Suomen sairaanhoitopiirissä (KSSHP) otettiin kaksi vuotta sitten käyttöön ICHOM:n sepelvaltimokokonaisuus. Systemaattinen kysely potilaille käynnistetään kotiutusprosessin yhteydessä. Potilas saa tällöin sairaanhoitajalta ohjauksen, joka sisältää omahoidon, lääkehoidon, tietoa liikunnasta, sairaslomista ja jatkoseurannasta ja nyt myös PROM-kyselyn (patient reported outcomes measures). Hoitajalla on jo olemassa suhde potilaaseen, joten kotiutuskeskustelu koettiin luontevaksi vaiheeksi kysyä, saako potilaalta jälkikäteen kysellä vaikuttavuuteen ja latuun liittyvä asioita. Erittäin positiivista oli, että 89 % potilaista halusi lähteä mukaan. Keski-Suomessa oli pohdittu, kokevatko potilaat kyselyn riesana, mutta tilanne olikin päinvastainen. Potilaat olivat odottaneet tällaista mahdollisuutta ja olivat halukkaita sitoutumaan, vaikka heille itselleen ei ollut siitä heti suoraa hyötyä luvassa.

Mustosen kokemuksen mukaan potilaat haluavatkin olla aktiivisesti mukana kehittämässä oman sairasryhmänsä hoitoa. KSSHP:ssä sepelvaltimotautipotilaat sitoutuivat PROM-kyselyihin lähtötilanteessa, kuukauden päästä ja sen jälkeen vuosittain viiteen vuoteen asti. Kahden vuoden kokemuksella potilaat ovat pysyneet hyvin mukana. Kyselyyn hyödynnetään sähköistä kanavaa, jota käyttää 75 % potilaista. Lopulle 25 % potilaista, joilla ei ole riittäviä digitaalisia taitoja, tarjottiin mahdollisuus vastata kyselyyn puhelimitse. Sähköiset kanavat ovat kuitenkin tulevaisuus, ja ne soveltuvat myös muihin palautteisiin, jolloin etuna on, että samaa kanavaa voidaan käyttää useampaan tarkoitukseen.

Ammattilaiset ovat myöskin innoissaan, ja Mustonen näkeekin, että vaikuttavuuteen panostaminen on tulevaisuudessa rekrytointivaltti, kun halutaan houkutella omaan organisaatioon kehityshaluisia ja korkeaan laatuun tähtääviä ammattilaisia. Palautteen saaminen lisää työhyvinvointia ja innostusta. Hänen mukaan johdon sitoutuminen vaikuttavuuteen kuitenkin vaihtelee vielä paljon: osassa paikoista johto on hyvin tietoinen ja halukas etenemään, kun taas osassa paikoista tullaan perässä.

Toki kaikki ammattilaisetkaan eivät suhtaudu vaikuttavuuden mittaamiseen varauksetta: monet eivät ole heti valmiita tulosten julkaisuun ja kulttuurinmuutos on Mustosen mielestä kriittinen tekijä. Kansainvälisesti on saatu hyviä kokemuksia, kun esimerkiksi ensimmäiset kolme vuotta tulokset on pidetty talon sisäisinä, minkä jälkeen ammattilaisille ei enää ole ollut suuri kynnys julkaista niitä. Kokemus siitä, että mittarit ovat oikeudenmukaisia ja tieto reilulla tavalla samanlaista, on ammattilaisille tärkeää. Tarvitaankin hyvät vertaiskehittämisen käytänteet, jotka eivät syyllistä vaan kannustavat.

Vaikuttavuuden mittaamisen yleistymistä hidastavina tekijöinä Mustonen mainitsee digikanavat, jotka ovat vielä kehitysvaiheessa. Nyt ollaan vasta tulossa siihen, että ne ovat kypsiä. Esimerkiksi kaksi vuotta sitten Keski-Suomessa piti hankkia erillinen tiedonkeruualusta, kun sellaista ei ollut valmiina. Toinen hidastava tekijä on raha. Jos satsattaisiin kunnolla uuden alustan luomiseen ja sitä kautta saataisiin sähköiset järjestelmät yleistymään, sitä edullisemmaksi tiedonkeruu potilasta kohden tulisi. Tällä hetkellä sairaaloiden tietohallinnon kuormitus on myös hidastava tekijä, mikä muodostaa kynnyksen monessa paikkaa vaikuttavuustiedon keräämiselle.

Mustonen näkee, että potilaan kokemien vaikutusten kerääminen eli PROM kannattaa kytkeä niin asiakaskokemukseen eli PREM-tietoon (patient reported experience measures) kuin potilasturvallisuutta kuvaavaan PRIM-haittatapahtumatietoon.  Nämä muovautuvat tulevaisuudessa yhdeksi kokonaisuudeksi, sillä potilas ei mieti kyselyyn vastatessa, onko kyseessä kokemuksen, haittatapahtuman vai vaikuttavuuden arviointi, eikä hänelle ole mielekästä vastaanottaa montaa eri kyselyä. Vastaukset voidaan aina segmentoida jälkikäteen.

Suomen terveydenhuolto on kansainvälisessä vertailussa laadukasta ja kustannusvaikuttavaa, mikä on hyvä pohja tulevaan. Vaikuttavuuden upea tulevaisuus on Mustosen mielestä yhä monipuolisempi hoitovalikoima, jossa terveydenhuollolle varattua resurssia voidaan suunnata vaikuttavuusmittareilla parhaalla mahdollisella tavalla, jotta tekemisen laatu pysyy edelleen huipputasolla. Hän toivoo, että pysyisimme oikeassa suunnassa ja rakentaisimme vahvan aikaisemman tekemisen päälle entistä paremman järjestelemän.

Kuuntele viides jakso.

Mikä on Terve! -podcast ja missä sitä voi kuunnella?

Terve! on NHG:n podcast vaikuttavuudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tulevissa jaksoissa tapaamme ihmisiä, jotka oikeasti tietävät, mitä vaikuttavuus on. Lähde hostimme Mika Kaartisen kanssa selvittämään, miten vaikuttavuuden maailmaan kannattaa syventyä ja miten ottaa ne ensimmäiset konkreettiset askeleet.

Terve! -podcast löytyy seuraavilta alustoilta: Spotify, Apple Podcasts, Google Podcasts, Breaker, Castbox, Overcast, Pocket Casts ja RadioPublic. Ensimmäinen jakso ilmestyy 28.4. ja sen jälkeen uusi jakso ilmestyy viikoittain keskiviikkona. Terve ja tervetuloa mukaan!

Lue lisää Terve! -podcastista.

Kuuntele myös aiemmat jaksot:

  1. Mikä on vaikuttavuuden kansallinen merkitys? Vieraana Kari Hakari, STM
  2. Miten vaikuttavuutta on edistetty kansainvälisesti? Vieraana Paulus Torkki, HY ja NHG
  3. Mitä vaikuttavuus merkitsee julkisen ja yksityisen sektorin välisessä yhteistyössä? Vieraana Kaisla Lahdensuo, Mehiläinen
  4. Miten vaikuttavuus tukee johtamista? Vieraana Seppo Ranta, KSSHP.