Vaikutusketju ja prosessi

20.10.2015

Lean –ajattelu terveydenhuollon kehittämisessä on ottanut vauhtia ja tuloksia on saatu. Autoteollisuudessa syntyneet ajatukset eivät kuitenkaan siirry muille toimialoille ongelmitta. Terveydenhuollossa erityistä soveltamista tarvitaan käsitteissä arvoketju ja prosessi. Sillä on merkitys lääketieteellisen ja toiminnallisen johtamisen suhteisiin.

Suorite, vaikutus ja arvo

Arvoketju ja prosessi eivät ole sama asia. Käsitteiden sekaannus tässä on ilmeinen ja vaatii perkaamista.

Suorite (output) tarkoittaa potilaaseen kohdistettavia toimenpiteitä, mitä potilaalle tehdään. Suoritteita ovat esimerkiksi käynti, lääkemääräys, hoitojakso ja leikkaus. Ne voidaan määritellä ja laskea. Niiden laatua voi arvioida suhteessa normeihin ja parhaisiin käytäntöihin. Terveydenhuollon tarkoitus ei kuitenkaan ole suoritemäärien maksimointi. Tehokkuus on yhtä kuin suoritemäärä per resurssi- ja aikayksikkö.

Vaikutus (outcome) kuvaa, mitä potilaalle ja hänen terveydentilalleen tapahtuu jokin suoritteen tai muun terveystapahtuman seurauksena. Vaikutukset voidaan todeta tutkimuksilla ja testeillä. Vaikutus ei kuitenkaan synny yksiselitteisesti suoritteen seurauksena. Palvelutuottajan ja potilaan yhteistyö, potilaan terveyskäyttäytyminen, aikaisempi terveyshistoria, sosio-ekonomiset olosuhteet, placebo ja sattumukset vaikuttavat tavoilla, joita ei ole helppo tunnistaa. Vaikuttavuus on toteutuneet vaikutukset per resurssiyksikkö.

Arvo (value) tarkoittaa potilaan ja hänen sidosryhmien saamaa hyötyä ja iloa toteutuneesta vaikutuksesta. Muuttunut terveydentila ei kuitenkaan tuota yksiselitteisesti samanlaista arvoa kaikille. Esimerkiksi polvinivelen palautettu toiminnallisuus merkitsee eri asioita hissitalon ja hissittömän talon asukkaalle. Arvo määräytyy sen mukaan, mikä on elämänlaatu ja toiminnallisuus elämäntilanteessa.

Arvoketju, vaikutusketju ja prosessi

Arvoketju tarkoittaa sarjaa tapahtumia ja tilamuutoksia, jotka johtavat arvoon. Terveydenhuollossa kausaalinen (tai stokastinen) ketju suoritteesta arvoon sisältää riskejä ja epävarmuuksia eri tavalla kuin autoteollisuuden ketju virheettömästä valmistuksesta autoilijan kokemaan arvoon. Merkittävä osa arvon muodostuksesta on lääkärin vaikutuspiirin ulkopuolella. Siksi on syytä päättää tarkastelu toteutuneeseen vaikutukseen ja käyttää sanaa vaikutusketju.

Ihmisen terveys voidaan nähdä tilana (state). Tilat muuttuvat toisikseen tapahtumien seurauksena tai niiden välityksellä. Vaikutusketjussa tilamuutokset seuraavat toisiaan.
Otetaan esimerkki vaikutusketjusta. Lähtöasetelma on terve ihminen. Sitten tapahtuu jotakin. Ihminen kokee tilan muutoksen epämääräisinä vatsakipuina. Kun tila ei itsestään korjaannu, hän hakeutuu vastaanotolle. Koska hän kokee kipuja, mutta ei tiedä niiden syytä tai merkitystä hän asettuu avuntarvitsijan, potilaan roolin. Lääkäri tutkii ja tekee diagnoosin. Tiedollinen tila muuttuu.

Vatsakipupotilas muuttuu umpisuolipotilaaksi. Hoitosuunnitelma tekee hänestä leikkauspotilaan. Potilas siirtyy leikkaussaliin ja valvetilasta narkoosiin. Hänen fyysinen tilansa muuttuu siten, että ihoon tehdään viilto ja tulehtunut, henkeä ja terveyttä uhkaava kehon osa poistuu. Haava sulkeutuu ja potilas herää. Hän on kuntoutuja, palaa kotiin ja jonkin ajan päästä takaisin lähtöasetelmaan terve ihminen.

Tämä on vaikutusketju, ne välttämättömät asiat, joiden täytyy tapahtua, jotta vatsakipuinen saisi avun eikä kuolisi sepsikseen.

Vaikutusketju määräytyy lääketieteellisen teknologian parhaiden käytäntöjen mukaan. Teknologia tässä yhteydessä tulee ymmärtää laajassa merkityksessä. Se on jonkin tai joidenkin ilmiöiden ymmärtämiseen perustuva kyky tehdä jokin interventio jotain tarkoitusta varten. Sikäli kun syöpäsolun käyttäytyminen ymmärretään täsmällisemmin, voidaan kohdentaa täsmällisempiä toimenpiteitä ja saada täsmällisempiä tuloksia. Teknologia lisää tavoitteellisen toiminnan ohjattavuutta. Teknologian taso voidaan määrittää sen mukaan, miten täsmällisesti voidaan ennustaa jonkin suoritteen vaikutus ja minkälaisia tuloksia saadaan tuplasokkokokeissa.

Teknologian, ja sitä myötä ohjattavuuden aste vaihtelee aloittain. Täsmälääketieteessä, kuten kaihi- ja tekonivelkirurgiassa teknologian taso on korkea, useimmissa sisätaudeissa matalampi. Voi ihmetellä, onko sosiaalipuolella lainkaan teknologioita, joilla esimerkiksi syrjäytymisvaarassa olevasta nuoresta saataisiin kunnon veronmaksaja.
Vaikutusketjut rakentuvat tapahtumien ja tilamuutosten teknologioista. Ne voi mieltää samalla tavalla kuin autotehtaan mainosvideo, jossa auton osat moottorista renkaisiin maagisesti loksahtavat paikoilleen. Siinä missä vaikutusketju kuvaa tapahtumia, prosessi kuvaa tekoja.

Prosessi on kuvaus siitä, mitä palvelutuottaja tekee missäkin järjestyksessä milläkin resursseilla missäkin paikoissa. Prosessin tarkoitus on aikaansaada vaikutusketju. Monivaiheinen prosessi tyypillisesti katkeaa jatkuakseen myöhempänä aikana, eri paikassa, tai eri palvelutuottajan toimesta. Vastaanoton päätteeksi potilaalle annetaan uusi aika kahden viikon päähän tai lähete erikoissairaanhoitoon. Vaiheiden välien (handover) hallitseminen onkin prosessijohtamisen varsinainen haaste. Hyvä potilastietojärjestelmä auttaa paljon. Kun prosessi on vaiheiden välissä katkolla, vaikutusketju kuitenkin jatkuu. Lääkitys puree, haava umpeutuu, tai syöpä jatkaa leviämistään. Prosessi voi pätkiä, vaikutusketju on jatkuva.

Lean ajattelun kulmakivi on vaikutuksia tuottamattomien tekojen, hukan, vähentäminen tai poistaminen. Sikäli kun teknologian taso on alhainen, erityisissä tapauksissa on vaikea sanoa, mikä on vaikuttavaa ja mikä ei. Jos lääkäri rupattelee ylimääräiset viisi minuuttia potilaan kanssa, onko se hukkaa vai ei? Joskus on, joskus ei. Teknologiaa pitää täydentää intuitiolla.

Terveydenhuollon kehittämisen ydinkysymys on, miksi sama vaikutusketju tuotetaan kovin erilaisilla prosesseilla. NHG:n tekemässä selvityksessä verrattiin eri toimijoita polvileikkauspotilaan hoidossa. Voidaan olettaa, että vaikutusketjut ja teknologiat olivat kaikissa kutakuinkin samat. Parhaassa yksikössä työkyvyttömyydestä toimenpiteeseen kului 19,3 päivää ja toimenpiteestä sairasloman loppumiseen 43,3 päivää. Huonoimmassa yksikössä vastaavat luvut olivat 53,4 ja 122,7. Sama vaikutusketju saatiin aikaan halvalla tai kalliilla, nopeasti tai hitaasti, sujuvasti tai sähläten. Siinä missä vaikutusketjulle on määriteltävissä kliiniset normit ja parhaat käytännöt, prosessit voivat vaihdella suunnattomasti. Käytettävissä olevien resurssien määrä selittää läpimenoaikojen vaihteluja huonosti.

Jos tämä käsiteperkaus hyväksytään, mitä tästä seuraa?

Vaikutusketju perustuu medisiiniseen teknologiaan. Siksi vain lääketieteellisillä johtajilla on lupa kajota niihin. Vaikutusketju kehittyy medisiinisen teknologian myötä, esimerkiksi kun umpisuolia voidaan hoitaa leikkauksen sijasta lääkkeillä.

Vaikutusketju hahmotetaan ja suunnitellaan diagnostisen tiedon ja kliinisen päätöksenteon perusteella ja se kuvataan hoitosuunnitelmana. Tässä mielessä lääkäri on palvelumuotoilija.
Teollisuudessa on pitkään noudatettu ajattelutapaa design for manufacturability, tuotteita suunniteltaessa pitää jo varhain ottaa tehtaan edustajat mukaan varmistamaan, että tuote on valmistettavissa, mieluiten helposti. Palvelumuotoilussa voi soveltaa samaa. Hoitosuunnitelmaa laadittaessa on varmistettava myös prosessin toteutettavuus.

Lean -hankkeiden perusongelma on, että lähdetän prosessista, nykyisestä tavasta tuottaa arvoketju. Prosessin kuvaus listaa tekoja, mitä kukin resurssi suorittaa missä järjestyksessä. Mahdollisesti havaitaan joitakin ilmiselviä turhuuksia ja otetaan ne pois. Mutta harvoin päästään olennaiseen kysymykseen, mitkä ovat ne teot, jotka ovat välttämättömiä vaikutusketjun ja potilaan tilamuutosten toteuttamiseksi. Jos tämä jää tekemättä, ei ole mahdollista tunnistaa tarpeettomuuksia eikä innovoida prosesseja. Marssijärjestys pitäisi kääntää päälaelleen. Ensin määritellään vaikutusketju, toki huomioiden ne ketjun kohdat, joissa teknologian taso ja ohjattavuus vaihtelee. Sitten kysytään, mitkä ovat välttämättömiä tekoja vaikutusketjun toteuttamiseksi, ja mikä on paras ajateltavissa oleva prosessi niiden toteuttamiseksi. Tästä muodostuu resurssi- ja virtaustehokkuuden teoreettinen benchmark: teknologian eturintama, johon käytäntöjä voi verrata.

Tästä käytetään termiä frugal innovation. Intiassa on sairaaloita, jotka tällä tavoin ovat pudottaneet kustannuksensa 50 – 80% kotimaisiin kilpailijoihin verrattuna samalla kliinisellä laadulla.

Lääketieteellisen johtamisen ja prosessien johtamisen yhteyttä on tarkasteltava täsmällisemmin. Tuotantotalouden diplomi-insinööreillä ei ole kompetenssia sekaantua arvoketjuihin. Lääkäreille ei opeteta prosessien johtamista, resursointia tai logistiikkaa. Tässä on uuden allianssin paikka!

Paul Lillrank
Professori
Tuotantotalouden laitos, Aalto yliopisto
Hallituksen puheenjohtaja
Nordic Healthcare Group Oy